年　　月　　日　
　(宛先)福岡市長
福岡市NPO・ボランティア交流センター施設利用許可申請書(団体)

　福岡市NPO・ボランティア交流センターのミーティングコーナー又はワーキングコーナーの利用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、利用に際しては、福岡市NPO・ボランティア交流センター条例及び同条例施行規則を守るとともに、これらに基づくセンターの管理の業務に従事する者の指示に従います。
(フリガナ)
団体名	　	
	　	
(フリガナ)
代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　	
団体種別	□　NPO法人　　□　任意団体　　□　その他法人(　　　　　　　　　　)	
設立年月日	年　　月　　日	構成人数	名　	
連絡先	〒　　　―

(非公開　□)	
電話	(担当者名　　　　　　　　　　)　　(非公開　□)	
FAX	(非公開　□)	
Eメール	(非公開　□)	
ホームページ	(非公開　□)	
活動分野	□　1．保健・医療・福祉
□　2．社会教育の推進
□　3．まちづくり
□　4．観光の振興
□　5．農山漁村又は中山間地域の振興
□　6．学術・文化・芸術・スポーツ	□　7．環境保全
□　8．災害救援
□　9．地域安全
□　10．人権・平和
□　11．国際協力・交流
□　12．男女共同参画社会の形成
□　13．子どもの健全育成
□　14．情報化社会の発展	□　15．科学技術の振興
□　16．経済活動の活性化
□　17．職業能力開発・雇用機会充実
□　18．消費者保護
□　19．市民活動支援
□　20．1～19に準ずる活動
(　　　　　　　　　　　)	
活動地域	福岡市内
□　東区
□　中央区
□　城南区
□　西区	
□　博多区
□　南区
□　早良区	□　福岡市以外　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　福岡県内全域
□　県外　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　海外　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
□　その他　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
設立の目的	　	
活動内容	　	
　※上記内容について、非公開情報を除き、福岡市NPO・ボランティア交流センターホームページに掲載します。
　※福岡市記入欄
登録年月日	年　　月　　日	登録番号