様式第1号
公園内行為許可申請書	

　公園内において次の行為をしたいので許可してください。

令和　　年　　月　　日　
　(宛先) 福岡市南区長

申請者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名及び代表者氏名)　　　　　　　　　　　　

(電話　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　　	
利用する公園及び公園施設の名称	　	
行為の目的	　	
行為の内容	　	
利用面積又は使用面積	　	
利用日時
若しくは使用日時	　令和　　年　　月　　日	 時～ 　時まで(　　時間)	
その他必要な事項
(利用人数・担当者連絡先等)	　	

公園内行為許可書
南区維(公)第　　　　号　
令和　　年　　月　　日
　公園内行為については上記の申請のとおり許可します。
　許可条件   １．利用許可時間を守ること。
             ２．他の利用者の安全に十分注意すること。
             ３．公園内の樹木その他諸施設を損傷しないこと。
             ４．損傷したときは申請者の負担で現状に復旧すること。
             ５．公園の美観を損なわぬよう、利用後においては清掃整理をすること。
             ６．公園内に駐車しないこと。

福岡市南区長　　　　　　　　　　　　　　　　印
（地域整備部維持管理課公園係）