乳児等通園支援事業認可申請書（兼）特定乳児等通園支援事業者確認申請書

令和　　年　　月　　日　
　(宛先)福岡市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　乳児等通園支援事業の認可及び特定乳児等通園支援事業者確認につき児童福祉法第34条の15及び子ども・子育て支援法第54条の２第２項の規定により以下のとおり申請します。
記

1　事業所の名称並びに事業の種類及び位置
　　名称
　　種類　
　　位置

2　事業者の種別，名称等
　　種別
　　名称
　　代表者氏名
　　設立年月日
　　資産状況
　　定款等

3　利用定員及び実施区分
　　　　　人(内訳：0歳　　人、1歳　　人、2歳　　人)
　一般型・余裕活用型

4　建物その他の設備の規模及び構造

5　事業の運営に関する重要事項等
　(1)事業の運営についての重要事項に関すること
　　　　

　(2)災害防止について
　　

6　経営の責任者及び福祉の実務に当たる幹部職員の氏名及び経歴
　(1)　経営の責任者

　(2)　福祉の実務に当たる幹部職員

7　収支予算書

8　事業開始予定年月日

様式１－１