（様式２）
スタートアップ都市推進協議会
マッチング事業等業務委託　提案申込書

令和　　年　　月　　日

（あて先）スタートアップ都市推進協議会会長

所在地	

商号又は名称

代表者氏名	　　　　　　　　　　　　

「マッチング事業等業務委託」提案募集要領の記載内容を承知のうえ、必要書類を添えて申込みいたします。
なお、この申込書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

記

事務担当
責任者	所在地		
	商号又は名称		
	所属職名		
	担当者名		
	電話番号		
	FAX番号		
	メールアドレス		
選考結果
通知先※	所在地		
	商号又は名称		
	所属職名		
	担当者名		
	電話番号		
※	選考結果通知先が事務担当責任者と同じときは記入不要です。