様式第6号
福岡市中小企業振興助成金交付対象事業完了届

年　　月　　日　

　　(宛先)福岡市長

報告者　住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付で助成金の交付の決定を受けた事業を完了したので、福岡市中小企業振興条例施行規則第13条の規定に基づき次のとおり届け出ます。

　1　助成対象事業名

　2　助成対象事業の完了年月日

　3　助成対象事業経費収支計算	
　	収入の部	支出の部	　	
	科目	予算額	精算額	科目	予算額	精算額		
	国、県の借入金	　	　	　	　	　		
	市の融資制度による借入金	　	　	　	　	　		
	その他借入金	　	　	　	　	　		
	自己資金	　	　	　	　	　		
	その他	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　	　		
　※　支出の部の科目については、土地、建物等の内容を具体的に記入すること。
　4　添付書類
　　(1)　助成対象事業の経過又は成果を証する書類等
　　(2)　契約書及び領収書の写し
　　(3)　組織化の場合は、組合の登記簿謄本
　　(4)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　連絡先
　　　　　住所
　　　　　責任者(職・氏名)　　　　　　　　　　　　(電話　　　)