様式第1号
福岡市中小企業振興助成金(組織化)交付申請書
年　　月　　日

　　　(宛先)福岡市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　福岡市中小企業振興条例第15条第1項及び福岡市中小企業振興条例施行規則第5条第1項の規定による助成金の交付を受けたいので、同規則第10条の規定に基づき次のとおり申請します。	
　1　組合設立(予定)日　	・　・　	　2　出資金	口　　　円	
　3　業種	　	
　4　組合員の資格	　	
　5　組合員の地区	　	
　6　役員	理事　　人　監事　　人	　7　事務局職員	人　	
　8　組合員数	人　	うち福岡市内に事務所又は事業所を有する中小企業者の数　　　人	
　9　組合設立の目的	
　10　組合の事業計画(集団化事業計画又は共同施設計画がある場合は、その計画概要)	
　11　添付書類
　　①　組合設立認可申請書の写し
　　②　組合員名簿
　　③　定款(案)
　　④　その他組合設立認可申請書に添付した書類	
　　連絡先
　　　　　住所
　　　　　責任者(職・氏名)　　　　　　　　　　　　(電話　　　)