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現在位置： 福岡市ホーム＞の中の健康・医療・福祉＞の中の福岡市保健所＞の中のくらしの衛生＞の中の事業者の方へ（営業施設などに関する申請，手続きなど）＞の中の環境衛生関係様式（理容所，美容所，クリーニング所，興行場，旅館，公衆浴場，特定建築物，専用水道，簡易専用水道，温泉，動物の飼養・収容）

更新日：2026年11月9日

申請・届出書類（環境衛生関係）様式ダウンロード

PDF形式の様式を見るには「Adobe Reader」が必要です（Adobe Reader ダウンロード）。

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業種名をクリックすると、その業種の様式一覧箇所まで移動できます。

理容所
美容所
クリーニング所
興行場

旅館
公衆浴場
特定建築物
専用水道

簡易専用水道
温泉
動物の飼養・収容

**理容所**
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類(Word版)
開設届 ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（198KB）	Word形式（31KB）
※開設届記載要領（337KB）
結核、皮膚疾患に関する医師の診断書（例）	PDF形式（38KB）	Word形式（12KB）
変更届	PDF形式（179KB）	Word形式（20KB）
【従業員の変更】変更届	PDF形式（203KB）	Word形式（25KB）
廃止届 ※廃止届についてはオンラインでの申請が可能です。	PDF形式（92KB）	Word形式（16KB）
開設者地位承継届	PDF形式（190KB）	Word形式（22KB）

**美容所**
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類(Word版)
開設届 ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（246KB）	Word形式（29KB）
※開設届記載要領（339KB）
結核、皮膚疾患に関する医師の診断書（例）	PDF形式（38KB）	Word形式（12KB）
変更届	PDF形式（179KB）	Word形式（18KB）
【従業員の変更】変更届	PDF形式（203KB）	Word形式（26KB）
廃止届 ※廃止届についてはオンラインでの申請が可能です。	PDF形式（92KB）	Word形式（16KB）
開設者地位承継届	PDF形式（190KB）	Word形式（20KB）

**クリーニング所**
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類(Word版)
【一般用】開設届 ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（248KB）	Word形式（35KB）
【一般用】開設届（別紙）	PDF形式（91KB）	Word形式（18KB）
【取次店用】開設届 ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（208KB）	Word形式（27KB）
【無店舗取次店用】営業届	PDF形式（243KB）	Word形式（30KB）
※開設届記載要領（454KB）
【一般、取次店用】変更届	PDF形式（181KB）	Word形式（21KB）
【無店舗取次店用】変更届	PDF形式（192KB）	Word形式（21KB）
廃止届	PDF形式（96KB）	Word形式（18KB）
営業者地位承継届	PDF形式（190KB）	Word形式（21KB）

**興行場**
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類(Word版)
許可申請書（常設） ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（229KB）	Word形式（37KB）
許可申請書（臨時・仮設） ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（211KB）	Word形式（26KB）
※許可申請書記載要領（353KB）
変更届	PDF形式（175KB）	Word形式（19KB）
停止届	PDF形式（95KB）	Word形式（18KB）
廃止届	PDF形式（95KB）	Word形式（17KB）
営業者地位承継届	PDF形式（187KB）	Word形式（21KB）

旅館
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類(Word版)
許可申請書 ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（412KB）	Word形式（47KB）
※許可申請書記載要領（250KB）
変更届	PDF形式（173KB）	Word形式（18KB）
停止届	PDF形式（95KB）	Word形式（16KB）
廃止届	PDF形式（94KB）	Word形式（16KB）
特例施設営業開始届	PDF形式（107KB）	Word形式（17KB）
営業者地位承継承認申請書（分割・合併・相続）	PDF形式（303KB）	Word形式（25KB）
営業者地位承継承認申請書（事業譲渡）	PDF形式（292KB）	Word形式（24KB）

**公衆浴場**
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類(Word版)
許可申請書（その他の公衆浴場） ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（288KB）	Word形式（175KB）
許可申請書（個室公衆浴場） ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（255KB）	Word形式（100KB）
※許可申請書記載要領（439KB）
変更届	PDF形式（177KB）	Word形式（19KB）
停止届	PDF形式（96KB）	Word形式（17KB）
廃止届	PDF形式（95KB）	Word形式（17KB）
営業者地位承継届	PDF形式（187KB）	Word形式（41KB）

**特定建築物**
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類 (Word、Excel版)
特定建築物届 ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（248KB）	Word形式（39KB）
※特定建築物記載要領（365KB）
届出事項変更届	PDF形式（191KB）	Word形式（21KB）
廃止届	PDF形式（95KB）	Word形式（17KB）
建築物環境衛生管理技術者兼任状況報告書	PDF形式	Word形式
特定建築物維持管理報告書 ※令和６年9月から様式を一部変更しています。 ※特定建築物維持管理報告書記載要領（653KB）	PDF形式（342KB）	Word形式（54KB）
特定建築物維持管理状況確認シート（令和５年２月更新） ※維持管理報告書提出時に併せてご提出をお願いいたします。	PDF形式（192KB）	Excel形式（79KB）

**専用水道**
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類 (Word、Excel版)
布設工事確認申請 ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整の上お越しくださいますようお願いいたします。 ※記載例（332kbyte）	PDF形式（151KB）	Word形式（25KB）
変更届 ※記載例（PDF：100KB）	PDF形式（103KB）	Word形式（17KB）
給水開始届 ※記載例（PDF：148KB）	PDF形式（115KB）	Word形（18KB）
給水開始届添付書類（施設検査成績書） ※記載例（PDF：99KB）	PDF形式（115KB）	Word形式（18KB）
水道技術管理者設置（変更）届 ※記載例（PDF：116KB）	PDF形式（115KB）	Word形式（18KB）
水道技術管理者添付書類（辞令・履歴書・勤務証明書） ※記載例（PDF：125KB）	PDF形式（111KB）	・辞令（14KB）・履歴書・勤務証明書（18KB）
【水道法第24条の２に基づく委託】　水道管理業務委託（開始・終了）届 ※記載例（PDF：120KB）	PDF形式（110KB）	Word形式（19KB）
【水道法第24条の２に基づく委託】　水道管理業務委託変更届 ※記載例（PDF：112KB）	PDF形式（114KB）	Word形式（17KB）
廃止（休止）届 ※記載例（PDF：104KB）	PDF形式（106KB）	Word形式（18KB）
＜維持管理報告書関係＞
・維持管理報告書 ※令和８年２月から様式を一部変更しています。	PDF形式（102KB）	Word形式（62KB）
・維持管理報告書別表	PDF形式（114KB）	Excel形式（25KB）
・水質検査計画 ※令和８年２月から様式を一部変更しています。 ※委託する場合は契約書（仕様書を含む）の添付が必要です。	PDF形式（167KB）	Word形式（81KB）
・水質検査計画別表 ※令和８年2月から様式を一部変更しています。	PDF形式（69KB）	Excel形式（28KB）

**簡易専用水道**
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類(Word版)
設置届	PDF形式（146KB）	Word形式（22KB）
※設置届記載要領（259KB）
届出事項変更届	PDF形式（102KB）	Word形式（17KB）
廃止（休止）届	PDF形式（103KB）	Word形式（18KB）

温泉
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類(Word版)
許可申請書 ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（135KB）	Word形式（27KB）
※許可申請書記載要領（168KB）
温泉の掲示（変更）届	PDF形式（156KB）	Word形式（26KB）
変更届	PDF形式（104KB）	Word形式（17KB）
廃止届	PDF形式（100KB）	Word形式（17KB）
仮設足湯等温泉利用計画書	PDF形式（112KB）	Word形式（27KB）

**動物の飼養・収容**
申請内容	届出書類(PDF版)	届出書類(Word版)
許可申請書 ※ご相談で来所される場合には、担当者と日程調整した上でお越しくださいますようお願いいたします。	PDF形式（143KB）	Word形式（26KB）
※許可申請書記載要領（54KB）
変更届	PDF形式（162KB）	Word形式（18KB）
停止届等	PDF形式（104KB）	Word形式（18KB）