様式第４号
自立支援医療受給者証再交付申請書	
受診者	フリガナ		生年月日	
	氏名		年　　月　　日	
	フリガナ	　	
	住所	　	
	個人番号		
保護者(受診者が18歳未満の場合記入)	フリガナ	　	続柄	
	氏名	　	　	
	フリガナ	　	
	住所	　	
	個人番号		
自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者証の有効期間	　　　年　　　月　　　日　　から　　　年　　　月　　　日　　まで	
再交付申請の理由	　	
備考	　	
　自立支援医療受給者証について，上記のとおり再交付を申請します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　(宛先)

申請者氏名　　　　　　　　　　印