未申告所得状況申立書

令和　　年　　月　　日

（あて先）　　　区長 様

　　　　　　　　　　　　　　　住所：
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏名：　 　　　　　　   　 

　
私は、福岡市おむつサービス事業の利用申込に関し、令和○○年の収入状況について、下記のとおり申し立てます。
  なお、現状に変更が生じた場合は、直ちに届け出ます。

記
　　
　（該当の番号を選択し、２の場合は内容を記載してください）

　１　無収入です。

　２　次のとおり収入がありました。
（所得の種類）	（金額）	
	　　　　　　円	
	　　　　　　円	
	　　　　　　円	
	　　　　　　円	
	　　　　　　円	
※非課税所得（障害及び遺族に係る年金・恩給等、損害保険金、損害賠償金、慰謝料、雇用保険失業給付、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、災害弔慰金等）は記載不要です。
これらのみの収入しかない場合は、「１　無収入です」を選択してください。