委　　任　　状

（宛先）
福岡市　　　　区長

（代理人）
住　所		

事業所の名称
及び所在地

氏　名		

私、　　　　　　　　　　　　は、下記の件につきまして、上記の代理人に委任します。
なお、この件に関して疑義が生じた場合は，委任者・代理人にて責任をもって解決します。

１　委任事項
1.	居宅（介護予防）サービス計画作成依頼の届出
2.	高額介護（予防）サービス費の支給申請
3.	高額医療合算介護（予防）サービス費の支給申請
4.	（特定）負担限度額認定の申請
5.	（特定）負担限度額差額の支給申請
6.	基準収入額適用の申請

２　委任理由　　
1.	本人による提出が困難なため
2.	本人入院・入所のため
3.	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

令和　　年　　月　　日

（申請者）
住　所		
		
氏　名	　	

記載例

委　　任　　状

事業所のケアマネなどが職務として委任を受けた場合，住所欄は事業所の名称及びその所在地，氏名欄はケアマネの氏名を記入してください。

（宛先）
福岡市　○○　区長

（代理人）
住　所	福岡市中央区天神１－８－１	

事業所の名称
及び所在地

氏　名	天神　太郎	

私、　福岡　花子　　　　　　は、下記の件につきまして、上記の代理人に委任します。

委任する項目に○をつけてください。

なお、この件に関して疑義が生じた場合は，委任者・代理人にて責任をもって解決します。

１　委任事項
1.	居宅（介護予防）サービス計画作成依頼の届出
2.	高額介護（予防）サービス費の支給申請
3.	高額医療合算介護（予防）サービス費の支給申請
4.	（特定）負担限度額認定の申請
5.	
委任する理由に○をつけてください。

（特定）負担限度額差額の支給申請
6.	基準収入額適用の申請

２　委任理由　　
1.	本人による提出が困難なため
2.	本人入院・入所のため
3.	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

令和　３年　５月　１日

（申請者）
住　所	福岡市中央区天神○－○－○	
	○○ビル　○○○号	
氏　名	福岡　花子