様式第８号
(表)

土地の形状変更許可申請書

年　　月　　日
(宛先)福岡市　　区長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　裏面のとおり，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第5号に掲げる行為に係る許可を申請します。
(併せて，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第2号に掲げる行為に係る許可を申請します。)	
(添付図書)
　1　土地の掘削，盛土又は切土その他土地の形状変更(以下「土地の形状変更」という。)に係る事業の計画の概要を記載した図書
　2　位置図(縮尺5,000分の1以上のもの)
　3　土地の形状変更に係る土地の実測平面図(縮尺300分の1以上のもの)
　4　土地の形状変更に係る土地の実測縦断面図及び実測横断面図に当該行為に係る計画地盤面を記載したもの
　5　土地の形状変更に係る工事工程表
　6　土地の形状変更が他の事業に及ぼす影響及びその対策の概要を記載した図書
　7　河川区域内の土地の占用を伴う土地の形状変更許可の申請にあっては，占用しようとする土地の面積計算書及び丈量図(縮尺300分の1以上のもの)
　8　市長以外の者がその権原に基づき管理する土地において土地の形状変更を行う場合にあっては，当該土地の形状変更を行うことについて申請者が権原を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを示す書面
　9　土地の形状変更に係る行為又は事業に関し，他の行政庁の許可，認可その他の処分を受けることを必要とするときは，その処分を受けていること又は受ける見込みが十分であることを示す書面
　10　公図(法務局の字図)
　11　申請箇所の写真
　12　その他参考となるべき事項を記載した図書	
(備考)
1	申請者が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　申請書中の不要な事項は，消してください。
　3　この申請書は，正本1通，副本2通を提出してください。	

(裏)

(土地の形状変更)	
　1	河川の名称	　	普通河川　　　川	
　2	行為の場所及び行為に係る土地の面積		福岡市　　区　　丁目　　番地先
　　　　　　　　　m2	
　3	行為の目的		　	
　4	行為の内容			
　5	行為の方法			
　6	行為の期間		年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　7	河川区域内の土地の占用面積		
　　　　　　　　　m2	
　8	河川区域内の土地の占用の期間		年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
(備考)
　1　行為の内容の項には，掘削，盛土，切土その他の行為の種類，掘削又は切土の深さ，盛土の高さ等を記載してください。
　2　行為の方法の項の記載については，次のとおりとします。
　　(1)　機械を使用して土地の形状を変更する場合にあっては，その機械の種類，能力及び数を記載してください。
　　(2)　行為に係る土石の搬出又は搬入の方法及び経路を付記してください。
　3　福岡市普通河川管理条例第8条第1項第2号に掲げる行為に係る許可の申請をしない場合には，河川区域内の土地の占用面積及び河川区域内の土地の占用の期間の項目については記載しないでください。