様式第７号
(表)

工作物の新築等許可申請書

年　　月　　日
　(宛先)福岡市　　区長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　

　裏面のとおり，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第4号に掲げる行為に係る許可を申請します。
(併せて，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第2号に掲げる行為に係る許可を申請します。)	
(添付図書)
　1　工作物の新築，改築又は除却(以下「工作物の新築等」という。)に係る事業の計画の概要を記載した図書
　2　位置図(縮尺5,000分の1以上のもの)
　3　工作物の新築又は改築に係る土地の実測平面図(縮尺300分の1以上のもの)
　4　工作物の設計図(工作物の除却にあっては，構造図)
　5　工事の実施方法を記載した図書(工事工程表を含む。)
　6　河川区域内の土地の占用を伴う工作物の新築等許可の申請にあっては，占用しようとする土地の面積計算書及び丈量図(縮尺300分の1以上のもの)
　7　市長以外の者がその権原に基づき管理する土地において工作物の新築等を行う場合又は市長以外の者がその権原に基づき管理する工作物について改築若しくは除却を行う場合にあっては，当該行為を行うことについて申請者が権原を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを示す書面
　8　工作物の新築等に係る行為又は事業に関し，他の行政庁の許可，認可その他の処分を受けることを必要とするときは，その処分を受けていること又は受ける見込みが十分であることを示す書面
　9　公図(法務局の字図)
　10　申請箇所の写真
　11　その他参考となるべき事項を記載した図書	
(備考)
1	申請者が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　申請書中の不要な事項は，消してください。
　3　この申請書は，正本1通，副本2通を提出してください。	

(裏)

(工作物の新築，改築，除却)	
　1	河川の名称	　	普通河川　　　川	
　2	行為の場所		福岡市　　区　　丁目　　番地先	
　3	行為の目的		　	
　4	工作物の名称又は種類			
　5	工作物の構造又は能力			
　6	工事の実施方法			
　7	工期		年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　8	河川区域内の土地の占用面積		　　　　　　　　m2	
　9	河川区域内の土地の占用の期間		年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
(備考)
　1　(工作物の新築，改築，除却)の箇所には，該当するものに○をつけてください。
　2　福岡市普通河川管理条例第8条第1項第2号に掲げる行為に係る許可の申請をしない場合には，河川区域内の土地の占用面積及び河川区域内の土地の占用の期間の項目については記載しないでください。