様式第６号
(表)

土石採取許可申請書

年　　月　　日
　　(宛先)福岡市　　区長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　裏面のとおり，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第3号に掲げる行為に係る許可を申請します。	
(添付図書)
　1　土石の採取に係る事業の計画の概要を記載した図書
　2　位置図(縮尺5,000分の1以上のもの)
　3　土石の採取に係る土地の実測平面図(縮尺300分の1以上のもの)
　4　土石の採取に係る土地の実測縦断面図及び実測横断面図に当該採取に係る計画地盤面を記載したもの
　5　土石の採取に係る工事工程表
　6　土石の採取が他の事業に及ぼす影響及びその対策の概要を記載した図書
　7　土石の採取に係る行為又は事業に関し，他の行政庁の許可，認可その他の処分を受けることを必要とするときは，その処分を受けていること又は受ける見込みが十分であることを示す書面
　8　公図(法務局の字図)
　9　申請箇所の写真
　10　その他参考となるべき事項を記載した図書	
(備考)
1	申請者が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　この申請書は，正本1通，副本2通を提出してください。	

(裏)

(土石の採取)	
　1	河川の名称	　	普通河川　　　川	
　2	採取の場所及び採取に係る土地の面積		福岡市　　区　　丁目　　番地先
　　　　　　m2	
　3	採取の目的		　	
　4	採取の方法			
　5	土石の種類及び数量		　　　　　　　　　m3	
　6	採取の期間		年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
(備考)
　1　土石の種類及び数量の項には，土砂，砂，砂利，並びに栗石及び川石の種類ごとに，その数量を記載してください。
　2　採取の方法の項には，機械掘り又は手掘りの別を記載するとともに，機械掘りにあっては，その機械の種類，能力及び数並びに採取に係る掘削又は切土の深さを記載してください。さらに，採取した土石の搬出の方法及び経路を付記してください。