様式第５号
(表)

河川区域内の土地の占用許可申請書

年　　月　　日
　(宛先)福岡市　　区長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　裏面のとおり，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第2号に掲げる行為に係る許可を申請します。	
(添付図書)
　1　土地の占用に係る事業の計画の概要を記載した図書
　2　位置図(縮尺5,000分の1以上のもの)
　3　占用しようとする土地の実測平面図(縮尺300分の1以上のもの)
　4　占用しようとする土地の面積計算書及び丈量図(縮尺300分の1以上のもの)
　5　土地の占用に係る行為又は事業に関し，他の行政庁の許可，認可その他の処分を受けることを必要とするときは，その処分を受けていること又は受ける見込みが十分であることを示す書面
　6　公図(法務局の字図)
　7　申請箇所の写真
　8　その他参考となるべき事項を記載した図書	
(備考)
1	申請者が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　この申請書は，正本1通，副本2通を提出してください。	

(裏)

(河川区域内の土地の占用)	
　1	河川の名称	　	普通河川　　　川	
　2	占用の場所		福岡市　　区　　丁目　　番地先	
　3	占用の目的及び態様		　	
　4	占用面積		　　　m2	
　5	占用の期間		年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
(備考)
　占用の目的及び態様の項には，その使用方法の概要を付記してください。