様式第４号
(表)
流水の占用許可申請書
年　　月　　日　
　(宛先)福岡市　　区長
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　
　裏面のとおり，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第1号に掲げる行為に係る許可を申請します。
(併せて，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第(2・4・5)号に掲げる行為に係る許可を申請します。)	
(添付図書)
　1　水利使用に係る事業の計画の概要
　2　使用水量の算出の根拠
　3　河川の流量と申請に係る取水量及び関係河川使用者の取水量との関係を明らかにする計算
　4　水利使用による影響で次に掲げる事項に関するもの及びその対策の概要
　　(1)　治水
　　(2)　関係河川使用者の河川の使用
　　(3)　史跡，名勝及び天然記念物
　5　工作物の新築，改築又は除却を伴う水利使用の許可の申請にあっては，次に掲げる工事計画に係る図書
　　(1)　事業の計画の概要を記載した図書
　　(2)　位置図(縮尺5,000分の1以上のもの)
　　(3)　工作物の新築又は改築に係る土地の実測平面図(縮尺300分の1以上のもの)
　　(4)　工作物の設計図(工作物の除却にあっては，構造図)
　　(5)　工事の実施方法を記載した図書(工事工程表を含む。)
　　(6)　河川区域内の土地の占用を伴う場合は，占用しようとする土地の面積計算書及び丈量図(縮尺300分の1以上のもの)
　6　市長以外の者がその権原に基づき管理する土地，施設若しくは工作物を使用して水利使用を行う場合又は市長以外の者がその権原に基づき管理する工作物を改築し若しくは除却して水利使用を行う場合にあっては，その使用又は改築若しくは除却について申請者が権原を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを示す書面
　7　水利使用に係る行為又は事業に関し，他の行政庁の許可，認可その他の処分を受けることを必要とするときは，その処分を受けていること又は受ける見込みが十分であることを示す書面
　8　公図(法務局の字図)
　9　申請箇所の写真
　10　その他参考となるべき事項を記載した図書	
(備考)
1	申請者が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　申請書中の不要な事項は，消してください。
　3　この申請書は，正本1通，副本3通を提出してください。	

(裏)
(水利使用)
　1　河川の名称　　　　　　普通河川　　　　　　川

　2　水利使用の目的
	
　3　取水口又は放水口の位置	　　　福岡市　　区　　丁目　　番地先
　　　(普通河川　　　　川　　岸)	

　4　取水量等

　5　取水の方法

　6　工作物及び土地の占用	
　	名称又は種類	工作物の構造又は能力	占用面積	摘要	　	
	　	　	m2	　		
　7　土地の形状変更	
　	名称又は種類	場所	土地の面積	摘要	　	
	　	　	m2	　		

　8　水利使用の期間　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　9　工期　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
(備考)
　1　水利使用の目的の項には，水利使用に係る事業のための施設の総体又は代表的な施設の名称を付記してください。
　2　取水量等の項の記載については，次のとおりとします。
　　(1)　取水量等の単位は，立方メートル毎秒としてください。ただし，一日最大取水量，一日最大使用水量，年間総取水量及び一日平均取水量の単位にあっては，立方メートルとしてください。
　　(2)　かんがいのためにする水利使用にあっては，しろかき期その他の期間別の最大取水量(最大取水量に86,400秒を乗じて得た量と一日最大取水量とが異なるときは，最大取水量及び一日最大取水量)を記載し，かつ，かんがい面積を付記してください。
　　(3)　その他のためにする水利使用にあっては，最大取水量及び一日最大取水量(一定の期間ごとに最大取水量又は一日最大取水量が異なるときは，その期間別の最大取水量及び一日最大取水量)を記載してください。
　　(4)　取水量と使用水量とが異なるときは，使用水量を別途記載してください。
　　(5)　年間総取水量又は一日平均取水量を定めて水利利用を行うときは，これを記載してください。
　3　工作物及び土地の占用の項の記載については，次のとおりとします。
　　(1)　占用面積の欄には，河川区域内の土地(市長以外の者がその権原に基づき管理する土地を除く。)の占用面積を記載してください。
　　(2)　摘要の欄には，新築，改築又は除却の別その他参考となるべき事項を記載してください。
　4　土地の形状変更の項の記載については，次のとおりとします。
　　(1)　河川区域内において，取水のための掘削や盛土をして土地の形状を変更する場合に記載してください。(工作物の新築，改築又は除却のためにするものを除く。)
　　(2)　摘要の欄には，掘削土量等を記載してください。