様式第27号

年　　月　　日　

河川工作物用途廃止届

　　(宛先)福岡市　　区長

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで福岡市普通河川管理条例第8条第1項第4号に掲げる行為に係る許可を受けた下記工作物については，その用途を　年　月　日をもって廃止しましたので，同条例第13条第1項の規定により届け出ます。

記	
　	区分	内容	　	
	河川の名称	普通河川　　　川		
	工作物の所在	福岡市　　区　　丁目　　番地先		
	工作物の名称又は種類	　		
	用途廃止の理由	　		
	許可書の写し	別紙のとおり		
　	
(備考)
1	届出人が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　この届出書は，正本1通，副本2通を提出してください。