様式第23号
地位承継届出書

年　　月　　日　
(宛先)福岡市　　区長

届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　福岡市普通河川管理条例第11条第3項の規定により，次のとおり届け出ます。

1　河川の名称　　　　　　普通河川　　　　　川

2　被承継人　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　 氏名

3　承継の年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

4　承継に関する事実

5　許可の年月日及び番号
　　　　　　　 年　　　月　　　日第　　　号	
(添付図書)
　1　地位の承継を示す書面
　2　承継する地位に関する許可書の写し
　3　その他参考となるべき事項を記載した図書	
(備考)
1	届出人又は被承継人が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　承継に関する事実の項には，相続・合併など承継の原因及び承継した地位の内容を詳細に記載してください。
　3　この届出書は，正本1通，副本1通を提出してください。