様式第21号

河川工作物完成検査申請書

年　　月　　日　
　(宛先)福岡市　　区長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　
　　　　　　　　　

　福岡市普通河川管理条例第10条の規定による河川工作物の工事完成検査を受けたいので，次のとおり申請します。

記	
　	区分	内容	　	
	河川の名称	普通河川　　　川		
	工作物の所在	福岡市　　区　　丁目　　番地先		
	工作物の名称又は種類	　		
	工作物の構造又は能力	　		
	工作物の使用開始の予定年月日	年　　月　　日		
	許可申請書及び許可書の写し	別紙のとおり		
　	
(添付図書)
　工作物の工事に関する他の工事の実施状況	
(備考)
1	届出人が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
2	この申請書は，正本1通，副本2通を提出してください。