様式第11号
(表)

その他の行為許可申請書

年　　月　　日
(宛先)福岡市　　区長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　裏面のとおり，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第8号に掲げる行為に係る許可を申請します。	
(添付図書)
　1　その他の行為に係る事業の計画の概要を記載した図書
　2　位置図(縮尺5,000分の1以上のもの)
　3　その他の行為が，他の事業に及ぼす影響及びその対策の概要を記載した図書
　4　申請箇所の写真
　5　その他参考となるべき事項を記載した図書	
(備考)
1	申請者が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　この申請書は，正本1通，副本2通を提出してください。	

(裏)

(その他の行為)	
　1	河川の名称	　	普通河川　　　川	
　2	行為の場所		福岡市　　区　　丁目　　番地先	
　3	行為の目的		　	
　4	行為の内容		　	
　5	行為の期間		年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　6	その他