様式第10号
(表)

土石等の積又は設置許可申請書

年　　月　　日
　(宛先)福岡市　　区長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　裏面のとおり，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第7号に掲げる行為に係る許可を申請します。
(併せて，福岡市普通河川管理条例第8条第1項第2号に掲げる行為に係る許可を申請します。)	
(添付図書)
　1　土石，竹木その他の物件を積し又は設置すること(以下「物件の積等」という。)に係る事業の計画の概要を記載した図書
　2　位置図(縮尺5,000分の1以上のもの)
　3　物件の積等に係る土地の実測平面図(縮尺300分の1以上のもの)
　4　物件の積等が他の事業に及ぼす影響及びその対策の概要を記載した図書
　5　河川区域内の土地の占用を伴う物件の積等許可の申請にあっては，占用しようとする土地の面積計算書及び丈量図(縮尺300分の1以上のもの)
　6　市長以外の者がその権原に基づき管理する土地において物件の積等を行う場合にあっては，当該物件の積等を行うことについて申請者が権原を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを示す書面
　7　物件の積等に係る行為又は事業に関し，他の行政庁の許可，認可その他の処分を受けることを必要とするときは，その処分を受けていること又は受ける見込みが十分であることを示す書面
　8　公図(法務局の字図)
　9　申請箇所の写真
　10　その他参考となるべき事項を記載した図書	
(備考)
1	申請者が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　申請書中の不要な事項は，消してください。
　3　この申請書は，正本1通，副本2通を提出してください。	

(裏)

(土石等の積又は設置)	
　1	河川の名称	　	普通河川　　　川	
　2	行為の場所及び行為に係る土地の面積		福岡市　　区　　丁目　　番地先
　　　　　　　　　m2	
　3	行為の目的		　	
　4	物件の種類及び数量			
　5	行為の内容			
　6	洪水又は高潮のおそれがある場合における措置			
　7	行為の期間		年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　8	河川区域内の土地の占用面積		　　　　　　　　　　m2	
　9	河川区域内の土地の占用の期間		年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
(備考)
　福岡市普通河川管理条例第8条第1項第2号に掲げる行為に係る許可の申請をしない場合には，河川区域内の土地の占用面積及び河川区域内の土地の占用の期間の項目については記載しないでください。