様式第１号
(表)

河川工事等施行承認申請書

年　　月　　日　
　(宛先)福岡市　　区長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　

　福岡市普通河川管理条例第6条第1項の規定に基づき河川工事等の施行の承認を受けたいので，裏面のとおり申請します。	
(添付図書)
　1　河川工事又は河川の維持(以下「河川工事等」という。)に係る事業の計画の概要を記載した図書
　2　位置図(縮尺5,000分の1以上のもの)
　3　河川工事等に係る土地の実測平面図，実測縦断図及び実測横断図(縮尺300分の1以上のもの)
　4　河川工事等の設計図及び各種計算書(流量計算書を含む。)
　5　河川工事等の実施方法を記載した図書(工事工程表を含む。)
　6　河川工事等に係る土地の面積計算書及び丈量図(縮尺300分の1以上のもの)
　7　市長以外の者がその権原に基づき管理する土地において河川工事等を行う場合にあっては，当該河川工事等を行うことについて申請者が権原を有すること又は権原を取得する見込みが十分であることを示す書面
　8　河川工事等に係る行為又は事業に関し，他の行政庁の許可，認可その他の処分を受けることを必要とするときは，その処分を受けていること又は受ける見込みが十分であることを示す書面
　9　公図(法務局の字図)
　10　申請箇所の写真
　11　その他参考となるべき事項を記載した図書	
(備考)
1	申請者が法人である場合は，氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を，住所は主たる事務所の所在地を記載してください。
　2　この申請書は，正本1通，副本2通を提出してください。	

(裏)

(河川の工事・維持)
	
　1　河川の名称

　2　河川工事又は河川の維持を行う場所

　3　河川工事又は河川の維持を行う目的

　4　河川工事又は河川の維持を行う方法

　5　河川工事の設計又は河川の維持の実施計画

　6　河川工事又は河川の維持の費用負担の方法

　7　河川工事または河川の維持を行う期間	　　普通河川　　　川

　　福岡市　　区　　丁目　　番地先

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
(備考)
　(河川の工事・維持)の箇所には，該当するものに○をつけてください。