受 付 番 号		

	
   下記の理由により設置してよろしいか	   課　長	  係　長	 係  員	

	

	
	
 未整備、分筆、その他（　　　　）のため				
	
公共桝及び取付管設置申請書

令和　　年　　月　　日
　 （あて先）福 岡 市 長

　　　　設置場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　申請者名                                                　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
        設置時期 　   　　　年  　 　月 　　　日ごろまでの設置を希望　
（※申請日より公共桝設置まで概ね２ヶ月～４ヵ月程度の期間を要します）
　　　　
　排水設備新設等計画確認申請を行うにあたり、公共桝及び取付管が無いため、下記＜特記事項＞および別紙「公共汚水桝及び取付管設置申請について」の内容を了承の上、関係資料を添えて公共桝及び取付管の設置を申請します。

                  排水設備指定工事店                              

　　　　　　　　         TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

＜特記事項＞
・申請日より公共桝設置まで概ね２ヶ月～４ヵ月程度※の期間を要します。
（※ 年末や年度末などの申請が多い時期は、上記以上の期間が必要になります。）
・年度内に設置を希望される場合は、11月末までに申請して下さい。
受付期限後に申請されたものについては、翌年度の５月中旬以降の設置となります。
・地下埋設物が支障となり、埋設物の移設が必要となった場合は、各下水道課での整備となるため、最低１年以上の期間が必要となります。
・地下埋設状況により，公共桝の位置や深さの変更が余儀なくされる場合があります。
　宅地側の最終桝の設置及び取付管への接続は、公共桝設置後にお願いします。

道路下水道局　受付者：　　　　　　　 　指定工事店　提出者(受理者）：  　　　　
	
申請受付時に写しを返却。

　現　況　断　面　図　（　汚　水　桝　）
    
     排水設備指定工事店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     
                 担当者　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　
                                                                            
     設置場所                                                           　　　　 

官民境界

官民境界

 申請地側

② 道路幅員 W

④ 取付管延長 L

⑥ 

W4

⑤ 

W3

③ 舗装幅員 W2

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

⑧桝深Ｈ

⑨ 本 管 深

⑦h

H2

                                                                            

                   （一般舗装）    ﾀｲﾌﾟ                                    
     １．舗装種別  （特殊舗装）    ﾀｲﾌﾟ    ２．道路幅員（Ｗ）　　　　　　　  

     ３．（Ｗ2）                 ４．取付管延長（Ｌ）　　　　　　　  

     ５．（Ｗ3）                 ６．（Ｗ4）　　　　　　　 

     ７．側　溝　深（ｈ）              　  ８．桝　深  さ（Ｈ）　　　　　　　　
   　　　
           　　　　　　　　　　　　    　　 管径（φ　 　）   管種（　 　　） 
　　 ９．（Ｈ2）　　　　　　　　　（下水道台帳施設平面図での確認可）

　　　※水路、雨水渠、他の埋設物などの情報があれば図中に記入すること。
      ※歩車道にまたがる場合には各々の幅を記入すること。
　　　※上記の記載事項に、重要な誤りがあることが判明した場合は、受付を取り消す
場合があります。

申請書類チェック欄（※設置位置等を赤書きすること）
□	公共桝及び取付管設置申請書　　　　□ 現況断面図　　　　□ 位置図
□	下水道台帳施設平面図(下水道処理区域を表示)　　　　　　　□ 字図
□	現地写真　　　　　　　　　　　　　□排水設備新設等確認申請書

　現　況　断　面　図　（　雨　水　桝　）　

     排水設備指定工事店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     
                 担当者　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　
                                                                            
     設置場所                                                           　　　　 

官民境界

官民境界

 申請地側

② 道路幅員 W

W3

⑤ 

③ 舗装幅員 W2

④ 取付管延長 L

500mm

宅内流出深
Ｈ2

側溝深Ｈ
　 ⑥

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

CSBφ150㎜

桝深590mm
又は530mm

                                                                            

                   （一般舗装）    ﾀｲﾌﾟ                                    
     １．舗装種別  （特殊舗装）    ﾀｲﾌﾟ    ２．道路幅員（Ｗ）　　　　　　　  

     ３．（Ｗ2）                 ４．取付管延長（Ｌ）　　　　　　　  

     ５．（Ｗ3）　 　　　　　    ６．側 溝 深（Ｈ）　　             

     ７．宅内流出深（Ｈ2）　 　　　　　　≦590ｍｍ（L型側溝用の場合は530ｍｍ）
   　　　
　　　※水路、雨水渠、他の埋設物などの情報があれば図中に記入すること。
      ※歩車道にまたがる場合には各々の幅を記入すること。
　　　※上記の記載事項に、重要な誤りがあることが判明した場合は、受付を取り消す
場合があります。

申請書類チェック欄（※設置位置等を赤書きすること）
□	公共桝及び取付管設置申請書　　　　□ 現況断面図　　　　□ 位置図
□	下水道台帳施設平面図(下水道処理区域を表示)　　　　　　　□ 字図
□	現地写真　　　　　　　　　　　　　□排水設備新設等確認申請書
□	縦断図

　現　況　断　面　図　（　雨　水　桝　） 

     排水設備指定工事店　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                     
                 担当者　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　
                                                                            
     設置場所                                                           　　　　 

官民境界

官民境界

 申請地側

② 道路幅員 W

③ 舗装幅員 W2

500mm

④ 取付管延長 L

宅内流出深
Ｈ２

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

⑤雨水本管深Ｈ

Vuφ150㎜

桝深590mm
又は530mm

                                                                             

                   （一般舗装）    ﾀｲﾌﾟ                                    
     １．舗装種別  （特殊舗装）    ﾀｲﾌﾟ    ２．道路幅員（Ｗ）　　　　　　　  

     ３．（Ｗ2）                 ４．取付管延長（Ｌ）　　　　　　　  

     ５．雨 水 本 管 深（Ｈ） 　　　　　
   　　　
     ６．宅内流出深（Ｈ2）　 　　　　　　≦590ｍｍ（L型側溝用の場合は530ｍｍ）
　 　　　　
　　　※水路、雨水渠、他の埋設物などの情報があれば図中に記入すること。
      ※歩車道にまたがる場合には各々の幅を記入すること。
　　　※上記の記載事項に、重要な誤りがあることが判明した場合は、受付を取り消す
場合があります。

申請書類チェック欄（※設置位置等を赤書きすること）
□	公共桝及び取付管設置申請書　　　　□ 現況断面図　　　　□ 位置図
□	下水道台帳施設平面図(下水道処理区域を表示)　　　　　　　□ 字図
□	現地写真　　　　　　　　　　　　　□排水設備新設等確認申請書
□	縦断図